XVII Летняя школа

2021-06-27_14-57-49.png

Информация о Летней школе

 

Публикация статей

img 3

Если у Вас есть вопросы по публикации в электронном журнале "Теория и практика психоанализа", пишите на почту

filatov_filipp@mail.ru

 

Для того, чтобы предварительно ознакомиться с требованиями к статьям, посетите раздел "Авторам".

Розенфельд Х.А. Исследование потребности отыгрывания у невротических и психотических пациентов в ходе анализа (1964)

Розенфельд Х.А.

Исследование потребности отыгрывания
у невротических и психотических пациентов в ходе анализа (1964)
[1]

 

Перевод с английского Старовойтова В.В. © 2020

 

При исследовании потребности отыгрывания у пациентов в ходе анализа, я пришел к пониманию, что некоторое отыгрывание случается в каждом анализе, и что вполне справедливо можно сказать, что частичное отыгрывание является не только неизбежной, но, в действительности, существенно важной частью эффективного анализа. Лишь когда такое частичное отыгрывание возрастает и становится чрезмерным, подвергаются угрозе как анализ, так и пациент.

Еще в 1914 году Фрейд обсуждал вопрос отыгрывания. При объяснении процесса анализа он писал: «… пациент не вспоминает ничего из того, что он забыл и вытеснил в своей психике, но действует в соответствии с этими воспоминаниями» (Freud, 1914a). Фрейд далее связывает отыгрывание с навязчивым повторением и продолжает: «Пока пациент находится в процессе лечения, он не может избежать навязчивого повторения прошлых событий; по крайней мере, понимаешь, что таков его способ припоминания». Позднее он писал: «Мы вскоре понимаем, что сам перенос – лишь часть повторения, и что такое повторение является перенесением забытого прошлого не только на врача, но также на все другие аспекты текущей ситуации. Мы должны, таким образом, быть готовы к навязчивым повторениям у пациента: он подменяет этим необходимость воспоминания не только в своем личном отношении к врачу, но также и в любом другом отношении, а также в деятельности, на которой он сосредоточен в данный период жизни».

В этой формулировке Фрейд подчеркивает, что отыгрывание глубоко связано с переносом, который неизбежно проникает во все аспекты жизни пациента. Он также ясно утверждает, что нам приходится воспринимать реактивацию прошлых переживаний, которая означает отыгрывание, в качестве способа припоминания пациента.

Я полностью согласен с представлением Фрейда о том, что эта реактивация или отыгрывание является необходимой частью любого анализа, и предлагаю называть такую реактивацию «частичным отыгрыванием», для её отличия от чрезмерного или тотального отыгрывания, которое Фрейд обсуждает во второй части данной статьи. Здесь Фрейд утверждает, что отыгрывание связано с силой сопротивлений пациента, на основании чего можно сделать вывод о том, что в то время его техника анализа сопротивлений и работы с переносом, вторгающимся в текущую жизнь пациента, еще не стала адекватным терапевтическим инструментом. Для предотвращения чрезмерного отыгрывания Фрейд, с одной стороны, оказывал на пациента постоянное давление в направлении припоминания вместо отыгрывания, а с другой стороны, в действительности, мешал пациенту понимать его важные новые аспекты поведения во время прохождения анализа. Ясно, что концепция переноса, проникающего в текущую ситуацию, накладывает серьезную ответственность на аналитика, который неизбежно помогает реактивировать повторение прошлых ситуаций в переносе.

Имеется много аналитиков, которые используют совет Фрейда (а позднее – Ференци), относительно запретов для уменьшения опасности отыгрывания, однако большинство аналитиков, которые писали на эту тему, как, например, Фенихель и Гринэкр, согласны с тем, что запреты не предотвращают чрезмерного отыгрывания. Если мы относимся к некоторому отыгрыванию как к важной и необходимой части любого анализа, мы должны смотреть в лицо тому факту, что запрет определенных действий в начале и во время анализа необходимо препятствует ходу анализа. В конце концов, мы хотим реактивировать прошлые ситуации, а не подавлять их с самого начала. Ответ на данную проблему, безотносительно к тому, имеем ли мы дело с частичным или тотальным отыгрыванием, по-видимому, лежит в другом направлении, а именно, в лучшем понимании переноса как реактивации самых ранних объектных отношений, включая самые ранние тревоги и механизмы, от которых зависит развитие Эго. Для этого необходимо развитие техники, которая будет не только способствовать обнаружению сопротивления и прослеживанию защит зрелого Эго к их истокам, но и даст нам возможность следить за деталями того, что переносится из прошлого, посредством изучения взаимосвязей между аналитической ситуацией и повседневной жизнью пациента. Я здесь во многом придерживаюсь взглядов и техники Мелани Кляйн, изложенных в её работе об «Источниках переноса» (1952): «Моя концепция переноса как коренящегося в самых ранних стадиях развития и в более глубоких слоях бессознательного, является намного более широкой и включает в себя технику, посредством которой бессознательные элементы переноса определяются на основании всего представленного материала; например, сообщения пациентов о своей повседневной жизни, связях и действиях, не только проясняют деятельность их Эго, но также содействуют обнаружению, если мы исследуем их бессознательное содержание, защит от тревог, пробуждаемых в ситуации переноса. Ибо пациент склонен обходиться с повторно переживаемыми конфликтами и тревогами в связи с аналитиком точно таким же образом, который использовал в прошлом. То есть, он отворачивается от аналитика, как пытался отворачиваться от своих первых объектов; он пытается расщепить свое отношение к аналитику, воспринимая его либо как хорошую, либо как плохую фигуру; он переносит некоторые из чувств и отношений, испытываемых к аналитику, на других людей в своей текущей жизни, и всё это – часть «отыгрывания»».

Подобно Фрейду, Мелани Кляйн подчеркивает реактивацию прошлых переживаний в анализе и их проникновение в повседневную жизнь. Она добавляет, однако, ту причину, по какой считает, что реактивация ранних переживаний в анализе необходимо должна приводить к потребности отыгрывания в повседневной жизни, а именно, что в анализе пациент повторяет тот способ поведения, посредством которого он первоначально отворачивался от первого объекта.

Мне бы хотелось развить эту точку зрения далее. Я полагаю, что в зависимости от степени враждебности, с которой пациент отворачивается от первого объекта, а именно, от материнской груди, зависит, способен ли он сотрудничать в анализе лишь с частичным отыгрыванием, или же будет постоянно побуждаться к чрезмерному отыгрыванию.

Если в отворачивании пациента от груди присутствовала незначительная враждебность, в анализе мы столкнемся лишь с частичным отыгрыванием, при условии, что перенос полностью понимается и интерпретируется[2], даже в том случае, если в переносе вновь переживаются самые ранние оральные фазы инфантильного развития.

С другой стороны, чрезмерная потребность пациента в отыгрывании, по моему мнению, всегда связана с чрезмерно агрессивным отворачиванием от первого объекта. Для того чтобы придти к возможному терапевтическому решению нашей проблемы, нам придется теперь рассмотреть несколько факторов, которые могут быть ответственны за тот способ поведения, посредством которого младенец отворачивается от первого объекта. Исходя из наблюдений Мелани Кляйн относительно раннего инфантильного развития, я полагаю, что младенец с самого начала жизни испытывает к груди любовь и ненависть. Приблизительно первые три месяца жизни младенца характеризуются его расщеплением груди на хорошую (удовлетворяющую) и плохую (фрустрирующую), а также шизоидными защитными механизмами, которые используются им для того, чтобы справляться с тревогами, которые на этой самой ранней фазе развития являются параноидными. Степень параноидной тревоги соответствует силе враждебных чувств младенца, испытываемых во время этой ранней фазы, и она также зависит как от внешних, так и от внутренних врожденных факторов.

Если враждебность, и, вследствие этого, параноидная тревога на этой ранней фазе развития не является чрезмерной, тогда расщепление между любимым и ненавидимым объектом никогда не бывает крайне ригидным; младенец вскоре начинает понимать, что его любовь и ненависть направлены на один и тот же объект. Это делает для него возможным испытывать вину и депрессию, и затем тревоги сосредотачиваются вокруг страха утраты любимого объекта. Это увеличивает его способность ощущать любовь и интроецировать хороший объект более надежным образом, что увеличивает силу его Эго и делает для него возможным переносить фрустрацию без полной утраты своей любви. Мелани Кляйн назвала эту фазу развития «депрессивной позицией». Если младенец способен иметь дело с фрустрацией на депрессивном уровне, то из этого следует, что, в неизбежных фрустрациях детства, он обладает способностью поворачиваться от первого к вторичному объекту без чрезмерной ненависти к первому, так что первый объект более не воспринимается как целиком плохой. Так что даже когда, например, пациент по той или иной причине полон враждебности к аналитику и поэтому занят отыгрыванием, обращаясь к внешнему миру в поиске хороших объектов, он сохраняет некоторое хорошее взаимоотношение с аналитиком, и, вследствие этого, некоторый инсайт и сотрудничество в анализе. При таких обстоятельствах, негативный перенос может прорабатываться без катастрофического отыгрывания.

Если, однако, в младенчестве испытывается чрезмерная враждебность и поэтому чрезмерная параноидная тревога по отношению к первому объекту, тогда наблюдается фиксация на объекте в параноидно-шизоидной позиции. Чем сильнее такая фиксация, и чем глубже расщепление между плохим и крайне идеализируемым объектом, тем с большими трудностями индивид сталкивается позднее при проработке депрессивной позиции, от которой зависит его способность справляться с фрустрациями без полной утраты хорошего объекта. Это также означает, что отношение к объектам, характерное для ранней параноидной позиции, то есть расщепление объекта на хороший и плохой, не подверглось достаточной модификации, и когда младенец поворачивается от первого к вторичному объекту, он делает это с интенсивной враждебностью, оставляя первый объект полностью плохим и преследующим, и поворачиваясь к вторичным объектам как к всецело хорошим, или, скорее, идеализируемым. Из этого следует, что при таком повороте не может сохраняться какое-либо хорошее отношение к первому объекту. Так как в этом процессе первый объект (грудь) также интроецируется в этой преследующей форме, не может сохраняться какая-либо интроекция любимого объекта; и, несмотря на потребность во всё более и более хороших и идеальных отношений к объектам, первичная тревога преследования вскоре вновь заявляет о себе, и даже вторичные объекты вскоре становятся плохими.

Именно пациент с сильной фиксацией на параноидно-шизоидной позиции, который с интенсивной враждебностью отвернулся от первого объекта, склонен к чрезмерному отыгрыванию. Поступая таким образом, он постоянно повторяет свои ранние отношения к объектам. Он справляется с фрустрациями, расщепляя аналитика на хороший и плохой объекты, и постоянно использует отыгрывание без конца повторяющимся образом, проецируя либо идеально хорошую, либо плохую фигуру аналитика на внешний объект. В любом случае он, по сути, отворачивается от аналитика как реального объекта всецело враждебным образом. Такое поведение не может приводить к инсайту, ибо необходимо некоторое признание взаимоотношения с аналитиком, в котором одновременно могут выноситься хорошие и плохие чувства, для развития какого-либо подлинного инсайта. Если такой пациент находит новые объекты и развивает новые интересы, вскоре оказывается, что враждебные чувства и отвержение аналитика являются мотивирующими силами, побуждающими его к таким действиям, или же которые ощущаются как ответственные за них. Это делает для пациента затруднительным делом настойчиво продолжать свою деятельность в повседневной жизни и испытывать к ней какое-либо доверие. Такая деятельность вскоре может быть отвергнута, и пациент затем снова впадает в прежнее состояние, приводящее к сильно выраженной негативной терапевтической реакции; или же он должен постоянно искать новые объекты или виды деятельности, причем в таком поиске также наличествует элемент маниакального поведения. Это также может служить одним из объяснений столь частого чрезмерного отыгрывания у маниакальных пациентов.

Если мы попытаемся теперь вывести заключения из нашего исследования, проясняется то направление, каким должна следовать наша терапия. Если частичное отыгрывание рассматривается в качестве сотрудничающего и необходимого процесса, тогда терапия должна помочь пациенту, склонному к тотальному отыгрыванию, развиться в пациента лишь с частичным отыгрыванием. Это означает, что нам приходится анализировать в переносе фиксацию пациента на параноидном уровне развития и тех защитах, которые мешают проработке им своих депрессивных чувств; другими словами, аналитик должен пытаться мобилизовать способность пациента к переживанию любви, депрессии и вины. Если такой анализ успешен, любовь и ненависть становятся менее расщепленными, и оба этих чувства могут всё в большей степени испытываться по отношению к аналитику как целостному объекту. Это приводит пациента к инсайту относительно враждебности, содержащейся внутри чрезмерного отыгрывания. Затем наступает депрессия в ситуации переноса, и вся проблема отыгрывания становится менее выраженной. Конечный результат зависит от способности пациента прочно интроецировать образ аналитика как хорошего объекта и переносить или проецировать хорошие чувства на внешние виды деятельности и на вторичные объекты с минимумом враждебности по отношению к аналитику, который символически представляет первые объекты. Такая разновидность отыгрывания, в которой могут развиваться новые интересы и виды деятельности, конечно же, является необходимой основой для любого успешного анализа, и без неё никакой анализ никогда не может быть успешно завершен.

Однако имеется опасность того, что анализ пациента с чрезмерным отыгрыванием может пойти по другому пути. Пациент может внезапно отказываться от действий, обусловленных его Эго, и от своих отношений к объектам в повседневной жизни, и проявлять регрессивное поведение в анализе, ведя себя подобно маленькому зависимому ребенку; например, он может постоянно просить совета, поддержки, дополнительных сессий и других знаков любви со стороны аналитика, таким образом, занимаясь не только собственным отыгрыванием, но, также, пытаясь побудить аналитика заниматься отыгрыванием по отношению к нему.

Такая регрессия может временами быть неизбежной. Однако опасность глубокой регрессии, иногда даже переходящей в психоз, возрастает, если аналитик не осознает данной проблемы, или если, даже хотя он её осознает, не адекватно интерпретирует причины данной потребности регрессировать, или же если он содействует такой регрессии, будучи не способен противостоять давлению со стороны пациента, который постоянно побуждает аналитика к отыгрыванию во взаимоотношении с ним.

Риск такой регрессии больше в то время, когда анализу удается мобилизовать позитивные трансферентные чувства, и пациент узнает, что все его объектные отношения и виды деятельности, включая взрослую сексуальность, основываются на целиком враждебном отворачивании от первого объекта, который представляет в переносе аналитик. Затем пациент начинает испытывать сильное чувство вины в связи со всеми своими действиями вне анализа, потому что они представляют собой враждебную независимость от аналитика. Эти чувства вины очень трудно переносить, потому что они содержат не только депрессивные, но также крайне выраженные параноидные элементы. Если в Супер-Эго доминируют депрессивные тревоги, может утверждаться потребность репарации, и чрезмерное отыгрывание уступает дорогу нормальному сотрудничеству в анализе с помощью частичного отыгрывания. Если же, однако, параноидные тревоги в Супер-Эго берут верх, попытка репарации терпит крах, и пациент возвращается к самой ранней фиксации на матери на параноидно-шизоидном уровне. Именно в такой момент нам приходится иметь дело с регрессией в переносе, и пациент начинает чрезмерное отыгрывание с аналитиком. Смысл такого поведения следует рассматривать с двух тесно связанных углов зрения. Во-первых, в той степени, в которой аналитик представляет в регрессии первый объект пациента, обвиняющий пациента в агрессивном повороте к вторичным объектам и другим видам деятельности, и, поэтому, обвиняющий его в том, что он строит свою жизнь за счет первого объекта, пациент бессознательно чувствует, что наилучший способ задобрить аналитика в настоящий период времени будет заключаться в том, чтобы отказаться от любых видов деятельности в своей жизни и вести себя подобно ребенку. Такова общая причина такого типа отыгрывания, который характеризуется, главным образом, инфантильным поведением. Во-вторых, такое отыгрывание в регрессии должно рассматриваться как отчаянная попытка побудить аналитика к отыгрыванию по отношению к пациенту явно дружеского поведения для того, чтобы некоторым образом противостоять другому аспекту преследования, которого пациент ожидает от аналитика, выступающего в роли первого объекта: пациент теперь предчувствует, что вся та враждебность, которую он ранее выражал по отношению к аналитику в своем чрезмерном отыгрывании, в действительности, приведет к   возмездию аналитика схожими враждебными действиями. Поэтому пациент пытается, используя все имеющиеся в его распоряжении средства, добиться дружеского отыгрывания со стороны аналитика, чтобы затмить эти страхи и противостоять им.

Имея дело с таким отыгрыванием в анализе, для аналитика, в первую очередь, важно быть в состоянии поддерживать аналитическую ситуацию и сопротивляться интенсивному давлению со стороны пациента, побуждающего аналитика к отыгрыванию. Согласно моему опыту, это возможно лишь в том случае, если аналитик осознает, что за громадными требованиями хорошего взаимоотношения пациент скрывает интенсивный страх преследования – который основывается на его собственных враждебных действиях и им соответствует, когда они направлены к повороту от первого объекта. Если в ходе анализа страхов преследования постепенно удается мобилизовать у пациента депрессивные тревоги и потребность в репарации, тогда уменьшается отыгрывание посредством регрессии.

Теперь я кратко приведу некоторый клинический материал лечения одной пациентки, которая после чрезмерного отыгрывания продвигалась к тотальной регрессии в анализе. Постоянно наличествовала реальная угроза прекращения ею анализа, после чего она стала бы постоянно проживать в госпитале для душевно больных или совершила бы самоубийство. Эта пациентка страдала от тяжелой депрессии и трудностей в связи с принятием пищи. Ранее она чрезмерно отыгрывала свой агрессивный поворот от матери к отцу во время отнятия от груди, агрессивно поворачивая от аналитика к идеализируемой мужской фигуре в её текущей жизни. Анализ позволил ей избежать тотального отыгрывания в то время, когда ей грозил полный отказ от лечения. Когда позднее она осознала, что вся её интеллектуальная деятельность и интерес к мужчинам были связаны с презрением и тотальной враждебностью по отношению к матери, которую я представлял в то время, она посчитала, что должна вернуться к хорошему отношению ко мне, как к матери, вместо постоянного моего оскорбления и высмеивания, как она это делала в течение некоторого времени. Она вновь пыталась сотрудничать со мной и после нескольких недель сказала, что у нее нет других друзей, кроме меня, требовала от меня постоянного подбадривания и любви, и также демонстрировала, что с каждым днем она всё меньше могла заботиться о себе. На одной сессии она вела себя подобно маленькому ребенку, который ничего не умеет делать и даже не может ходить или думать. Она сказала, что теперь я должен полностью о ней заботиться и отправить в детскую лечебницу, потому что считала, что не сможет говорить и питаться самостоятельно, и в противном случае умрет от голода. Затем она прекратила реагировать на что-либо, что я интерпретировал, и лежала неподвижно. Данная ситуация казалась вполне тревожной до тех пор, пока я не объяснил ей, что она не могла говорить, или думать, или двигаться, потому что считала, что всё, что она делала, было неправильным, и что поэтому всё это надо прекратить. Она почти сразу ответила, что это была единственная вещь, которую она обдумывала весь день напролет: «Всё, что я делаю, неправильно. Я не могу продолжать так поступать. Я должна это прекратить».

Затем я подробно объяснил, что она испытывала подобное чувство, потому что не только её дружба с другими людьми, но также все её действия – ходьба, говорение, принятие пищи и даже мышление – казались ей враждебным актом против меня. Вот почему ей требовалось их прекратить. Она почти сразу смогла лучше мыслить и сотрудничать на сессиях. Конечно, эту ситуацию пришлось прорабатывать много раз, однако анализ смог предотвратить тотальную регрессию. Одна из главных трудностей в этом анализе заключалась в постоянном давлении пациентки, побуждающей меня к отыгрыванию. Она столь отчаянно нуждалась в том, чтобы видеть мое дружеское к ней отношение, потому что столь опасалась моей жестокости; особая её тревога была вызвана опасениями, что я пожелаю привести её в состояние зависимости от меня, чтобы показать над ней своё превосходство, аналогично превосходству матери над своим младенцем, а затем от неё откажусь, аналогично тому, как она старалась поступать со мной на более ранней фазе анализа. Трудность данного анализа заключалась в том, что в то время, как пациентка постоянно искала любящую и добрую мать во внешней жизни, она воспринимала свою внутреннюю мать как крайне жестокую, что находилось в соответствии с её собственным враждебным отворачиванием от матери в младенчестве, и поэтому не могла доверять никакой находимой ею во внешнем мире фигуре.

Многие пациенты с фиксацией на параноидно-шизоидном уровне показывают громадное количество дополнительных проблем, которые делают лечение трудным делом. Ранние процессы расщепления мешают способности вербального мышления и сублимации, а также другим аспектам развития Эго[3]. В результате, у пациента с чрезмерным отыгрыванием можно ожидать наличия различных степеней расстройства и слабости Эго, препятствующих способности вербального мышления и сублимации. Эти проблемы, сами по себе, увеличивают склонность пациента справляться с трудностями посредством действия, нежели чем посредством мышления. Гринэкр (1950) отмечала, что тот пациент, который использует отыгрывание, перенес «большее или меньшее количество эмоциональных расстройств в первые месяцы младенчества, что привело к возрастанию оральности, уменьшению толерантности к фрустрации, и к возрастанию нарциссизма». Гринэкр также находила расстройства вербального мышления, которые, однако, она связывает с трудностями второго года жизни.

Конечно, встречаются пациенты, болезнь которых характеризуется отыгрыванием в повседневной жизни. Фенихель описал некоторых из них как импульсивных невротиков или «отыгрывающих характеров», и включил в их число правонарушителей, первертов и других. Я наблюдал, что наиболее острые и хронические психотические пациенты занимаются непрестанным отыгрыванием в жизни. Пациенты, которые страдают от отыгрывающего характера, или чья болезнь побуждает их к беспрестанному отыгрыванию в жизни, будут также заниматься чрезмерным отыгрыванием во время аналитического лечения. Их отыгрывание будет включать в себя все рассмотренные здесь элементы, но также будет содержать другие факторы, специфические для их заболевания. Я не могу обсуждать все проблемы, связанные с этими заболеваниями, а сосредоточу внимание на отыгрывании хронических шизофренических пациентов во время анализа. Из проведенного нами до сих пор исследования видно, что нам следует ожидать обнаружения у шизофреников крайне выраженных тенденций к отыгрыванию во время анализа, как из-за степени их фиксации на параноидно-шизоидной позиции, так и вследствие той интенсивной враждебности, с которой они отвернулись от своих первых объектов. Вдобавок к ранее упомянутым факторам, в хронической шизофрении наличествует проблема, которая, на мой взгляд, в очень сильной степени увеличивает потребность шизофреника в отыгрывании. Эта проблема является острым состоянием спутанности, от которого латентный и хронический шизофренический пациент вынужден постоянно себя защищать. Если наступает прогресс в анализе и эмоции, связанные с состоянием спутанности, появляются в переносе, пациент использует чрезмерное отыгрывание в качестве защиты от этой ситуации.

Вначале я стану более детально обсуждать психопатологию состояния спутанности. В работе, посвященной рассмотрению «Состояний спутанности при хронической шизофрении» (глава 3), я высказал предположение, что когда у шизофренического пациента наступает прогресс в анализе и ослабляются процессы расщепления, у него склонно наступать состояние спутанности. Я описал, как при более тесном соприкосновении любви и ненависти, с преобладанием агрессивных импульсов, пациент не испытывает вины и тревоги, и, в результате, возрастает его интеграция, однако, по-видимому, при этом происходит спутывание любви и ненависти, и его хороших и плохих объектов. Я полагал, что состояние спутанности у шизофреника должно основываться на состояниях спутанности в раннем младенчестве, когда хорошие и плохие объекты не могут содержаться раздельно. Я высказал предположение, что происходит усиление процессов расщепления или образуются новые расщепления в качестве защиты от состояния спутанности.

В последующих работах по шизофрении я в большей мере сосредотачивал внимание на важном значении спутанности между Эго и объектом, вызываемой проективной идентификацией как одной из черт состояния спутанности.

Мелани Кляйн в книге «Зависть и благодарность» значительно прояснила проблему спутанности и состояний спутанности. Она утверждает, например, что чрезмерная зависть, результат деструктивных импульсов, препятствует построению хорошего объекта, так что не может в достаточной степени достигаться нормальное расщепление между хорошей и плохой грудью. Как результат, различным образом нарушается дифференциация между хорошим и плохим, причину чего она детально описывает. Например, она считает, что чрезмерная зависть препятствует способности младенца получать полное удовлетворение, даже если внешние обстоятельства удовлетворительны, а также увеличивает интенсивность и продолжительность садистических атак на грудь, таким образом, делая для младенца затруднительным делом восстановление утраченной хорошей груди. Кляйн считает, что именно базисная неудача отщепления хорошего объекта от плохого ответственна за состояния спутанности в раннем младенчестве и впоследствии. Из этого описания можно вывести дальнейшее заключение, что острота и продолжительность состояний спутанности должна быть связана с силой врожденной зависти, и, конечно, мы сталкиваемся лицом к лицу с экстремальными состояниями спутанности у шизофреников в острой ситуации заболевания. (Я хочу здесь подчеркнуть, что не игнорирую влияние внешних факторов. Мы знаем, что у шизофреников часто наличествует история некоторых затруднений, связанных с кормлением или с другими травмами в раннем младенчестве, однако часто внешние затруднения незначительны и тяжесть болезни абсолютно не пропорциональна воздействию внешних факторов.)

Латентный и хронический шизофреник выстроил детально разработанные процессы расщепления в качестве защиты от состояния спутанности, и эти процессы часто делают для него затруднительным делом испытывать сильную эмоцию. Если он подходит ближе к переживанию какой-либо эмоции любви, ему немедленно грозит состояние спутанности. Это может быть причиной того, почему шизофреники столь часто испытывают распад, когда вступают в близкий контакт с объектом любви.

Теперь я представлю материал, иллюстрирующий отыгрывание у хронической шизофренической пациентки, защищающей себя от острого состояния спутанности, которое проявилось, когда ослабло отыгрывание. Анна аналитически лечилась мной во время острого шизофренического приступа, и продолжала регулярно приходить ко мне на анализ в течение фазы молчания, которая продолжалась в течение двух лет. Во время анализа в острой фазе, я осознал огромный страх Анны относительно каких-либо сексуальных импульсов. Анализ фазы молчания подтвердил её сексуальный внутренний запрет, и лишь очень постепенно она начала мне признаваться в своей интенсивной сексуальной озабоченности и фантазиях. Она начала с огромным удовольствием читать и отбирала книги, которые находила сексуально стимулирующими. После годичного анализа она призналась, что проводила часы, раскачиваясь из стороны в сторону, что было разновидностью мастурбации. Затем она описала сновидения и ассоциации, которые ясно показывали, что её позитивные чувства ко мне в переносе становились сильнее, и, также, более осознаваемыми. В это время она начала осуществлять чрезмерное отыгрывание со многими мужчинами, с которыми знакомилась, главным образом, в клубе, где была возможность потанцевать. Каждый раз, когда она приходила в этот клуб, ей удавалось подцепить какого-либо мужчину, обычно иностранца. Она часто намекала мне на то, что тот мужчина, которого она выискивала, был идеальной фигурой, тем человеком, за которого она могла бы выйти замуж. В действительности, эти мужчины были далеки от идеала, и однажды один из них чуть было её ни изнасиловал. Она лишь однажды легла с мужчиной в постель, однако также без полных сексуальных отношений с ним. Обычно она позволяла лишь некоторый физический контакт в виде поцелуев и касания ее грудей. Она обычно дважды встречалась с этими мужчинами, после чего они переставали звонить или не приходили в назначенное место. Лишь крайне редко она сама прекращала такое взаимоотношение. Когда становилось ясно, что данная связь подошла к концу, она возвращалась в клуб спустя несколько дней, чтобы подобрать нового знакомого. Такое поведение продолжалось в течение десяти месяцев.

Она тратила большую часть времени во время сессий, рассказывая мне о тех мужчинах, с которыми познакомилась или собиралась познакомиться. Раньше, прежде чем она собиралась пойти в клуб, имело место некоторое признание интерпретаций относительно её сильных позитивных чувств, питаемых ко мне. Теперь же она всё более и более реагировала со скукой или презрением, или с огромным гневом, на интерпретации позитивного переноса. Она часто настаивала на том, что ей нет никакой надобности приходить на лечение, потому что с ней всё в порядке, или что не было никакого смысла в её приходе, потому что она не слушает то, что я говорю. Мне было ясно, что посредством своего отыгрывания она настоятельно хотела держать меня в приниженной роли, потому что боялась, что станет переполнена завистью и ревностью, если позволит мне быть более значимой фигурой, чем она. Также было ясно, что она избегала вступать в контакт в реальной жизни с мужчиной, который мог бы стать её объектом любви, главным образом, потому, что не чувствовала себя способной кого-либо полюбить. Её выбор очень сексуальных, и часто грубых и садистических мужчин, был крайне сверхдетерминирован. Прежде всего, с ними она могла отрицать свою неспособность полюбить, и на них также было легко проецировать её собственную убийственно садистическую сексуальность, посредством которой опасалась уничтожить какой-либо объект любви, который вызывал её зависть.

В её действиях наличествовало также садистическое желание причинить боль своим родителям, так как она вела себя почти как проститутка, вместе с потребностью в наказании и унижении вследствие её вины. Некоторые из моих интерпретаций постепенно стали производить на неё некоторое впечатление. Она стала недовольна собой и многими мужчинами, с которыми познакомилась в клубе, и всё более озабоченной и угнетенной в связи со своей неспособностью полюбить. Я понимал, что в данное время она становилась ближе ко мне, но также ближе к состоянию спутанности, потому что она стала очень плохо спать. Примерно в это же самое время она заинтересовалась студентом с другим цветом кожи, с которым у неё были интересные беседы и который не пытался её соблазнить. Ранее для неё не было доступно взаимоотношение без какого-либо физического контакта, потому что оно порождало в ней огромную скуку. В данный момент пришлось прервать анализ вследствие моего отпуска. Её отношения с этим мужчиной продолжались около трех недель, а затем у нее возникла бредовая идея выйти за него замуж. Постепенно у неё началась спутанность, и коллега по работе поместил ее в частную лечебницу, где я продолжил её лечение после своего возвращения. В состоянии спутанности, бредовая идея выйти замуж за своего приятеля исчезла, однако теперь она утверждала, что Г., её дядя, был единственным человеком, которого она любила и за которого вышла замуж. Она всегда добавляла, что он прострелил ей голову и свел её с ума. После нескольких недель анализа в острой фазе, она призналась в том, что была безумно в меня влюблена, и что я был единственным человеком, за которого она хотела выйти замуж. Иногда она выражала убийственные фантазии относительно тех женщин, на которых я был женат, однако в своих фантазиях она хотела меня задушить после того, как сможет ко мне приблизиться крайне соблазнительным образом. Она рассказывала мне длинные истории о своих умерших родителях и о том, как её удочерили, или о том, как её выгнали из собственной семьи. В другое время она говорила о том, что не желает жить в своей семье, что хочет найти другую семью и стать её членом. Наиболее поразительным фактором был не её поворот от своей семьи ко многим другим объектам, которые она проецировала на меня в быстрой последовательности, а путаница в её голове, когда она говорила о большей части людей. Например, она сказала, сколь добра была к ней мать, и как она дарила ей подарки, а также подарила пианино; она была жестокой, безжалостной убийцей. Она сказала, что её отец был богатым человеком, который брал её с собой за рубеж по праздникам, чтобы улучшить её настроение; он был боксером, который говорил лишь о войне и сказал, что она была сумасшедшей, и что она будет чувствовать себя всё хуже и хуже, пока не умрет. Она говорила обо мне сходным образом. Она сказала, что я спас ей жизнь и свел её с ума. Что у меня чудесный голос, который ей нравится слушать, и что я убийца. В другой раз она сказала: «Как вам удается быть таким красивым и стройным? Я вырву ваше лицо. Вы сумасшедший, почему вы украли мои лицевые кости?» За этим часто следовали кражи моих вещей, которые она затем пыталась уничтожить, или же она пыталась засунуть свою руку в мое пальто. Иногда она с восхищением глядела на мой галстук и прикасалась к нему, а затем внезапно столь сильно за него дергала, что мне приходилось её контролировать. Она гладила мои руки, а спустя короткое время начинала как можно сильнее их царапать.

Наиболее поразительной чертой в этом состоянии спутанности было то, что её дядя, родители и я одновременно воспринимались ею как объекты любви и ненависти. Её желание убить меня из ревности и из-за фрустрации, потому что я не хочу на ней жениться, было во многом на поверхности, однако более детальное наблюдение показало, что эти нападки на меня были, главным образом, выражением зависти. Именно её зависть ко всему, чем я обладал, вызывала у неё желание меня ограбить, напасть на меня или вселиться в меня. Насильственное вселение в меня и в других людей, которое она называла «воровством чужих жизней», крайне усилило её путаницу в голове и утрату идентичности. Её поведение, которое она называла «сумасшедшей любовью», характеризовалось одновременным переживанием тяготения и зависти, что в течение длительного времени делало для неё невозможным испытывать какое-либо удовольствие от взаимоотношения со мной.

Из моего описания этого острого состояния спутанности видно, что данная пациентка не могла держать свои объекты любви отдельно от преследующих объектов. Она также одновременно испытывала любовь и крайнюю зависть, что вызывало у неё чувство, что её любовь была сумасшествием. Когда усилился её интерес ко мне, возросла её зависть, и она девальвировала меня и перенесла свой интерес на мужчин в клубе.

Она получала некоторое сексуальное удовлетворение от посещений клуба, однако с точки зрения ситуации переноса была достигнута одна важная цель: её интерес ко мне, который стал чрезмерно сильным, сексуализированным и опасным, был расщеплен посредством отыгрывания и перенесен на мужчин в клубе. Её выбор многих неудовлетворительных мужчин был дальнейшей попыткой уменьшить силу её чувств ко мне посредством их рассредоточения и расщепления. Вследствие такого рассредоточения, сама она и её предполагаемые объекты любви становились всё более и более девальвированными.

Когда пациентка в некоторой степени осознала, что была ответственна за неудовлетворительную ситуацию в своей жизни, и что она избегала какой-либо возможности встретить мужчину, которого смогла бы полюбить, она впала в депрессию и попыталась, более успешно, найти объект любви вне меня. Когда ей это удалось, произошел её срыв. Конечно, в этом её любовном взаимоотношении был элемент отыгрывания, потому что она хотела использовать данное взаимоотношение, чтобы полностью от меня отойти. Однако анализ острого состояния показал, что это не была главная причина её срыва. Когда уменьшилось расщепление, усилился её интерес к одному человеку, что привело к крайнему усилению её зависти, так что на поверхность прорвалась её сумасшедшая любовь, её состояние спутанности.

Когда я впервые её увидел в таком остром состоянии спутанности, она, среди других крайне причудливым образом перепутанных мыслей, невнятно бормотала: «Буду ли я всегда сходить с ума, когда влюбляюсь и позволяю себе быть захваченной этим чувством?» Если мы попытаемся сформулировать ответ на этот вопрос, то можем сказать: Лишь если шизофреническая пациентка постепенно станет способна добиваться нормального расщепления между хорошим и плохим объектом, она сможет добиться любовного взаимоотношения, и состояния спутанности не будут повторяться.

Заключение

 

На основании этого и другого клинического материала я пришел к заключению, что чрезмерное отыгрывание шизофреника начинается как защита от состояния спутанности и является попыткой удержать в разделенном состоянии любовь и зависть. Имеет место попытка расщепления между хорошим и плохим объектом, но она заканчивается неудачей. В отыгрывании мы можем видеть серии анормальных процессов расщепления, в которых объект любви девальвируется, расщепляется и проецируется на многие девальвируемые объекты. Возникающая в результате путаница и неуверенность относительно хорошести или плохости объекта сравнительно несущественна из-за такой многочисленности объектов.

Теперь я кратко сравню чрезмерное отыгрывание не шизофренической пациентки, которое я описал в первой части этой статьи, с чрезмерным отыгрыванием шизофренической пациентки.

Оба типа пациенток были сильно фиксированы на параноидно-шизоидной позиции и испытывали интенсивную враждебность как от внутренних, так и от внешних источников. Однако имеются важные отличия. В первой группе пациенток, которая может быть невротической или маниакально-депрессивной, было достигнуто расщепление между хорошим и плохим объектом. Такое расщепление часто является чрезмерным, и существует глубокая брешь между крайне идеализируемым и чрезмерно плохим объектом, которая эксплуатируется посредством отыгрывания, когда первый объект обычно всецело девальвируется, а вторичный – абсолютно идеализируется. В шизофренической группе пациенток(ов), где чрезмерная зависть играет решающую роль, никогда не было достигнуто расщепление между хорошим и плохим объектом. Вследствие этого, агрессивный поворот от первого объекта, который также девальвируется, не приводит к идеализации вторичных объектов, а приводит к последовательности объектов, которые никогда не воспринимаются как полностью хорошие или плохие.

 

Резюме

В этой статье я высказал предположение, что некоторое отыгрывание является неизбежной частью любого анализа, потому что в переносе пациент(ка) повторяет тот способ поведения, посредством которого он(а) отвернулся от своих инфантильных объектных отношений, в особенности, от первичного отношения к материнской груди. Занимается ли пациент(ка) частичным или чрезмерным отыгрыванием, зависит от степени враждебности, с которой он(а) отвернулся от этого объекта. Пациент(ка), который отверг первый объект с чрезмерной враждебностью и поэтому занимается чрезмерным отыгрыванием, также сильно фиксирован на своем первом объекте на самом раннем уровне развития – параноидно-шизоидной позиции; и обладает преимущественно карающим Супер-Эго. Эти факторы объясняют, почему пациенты, которые занимаются чрезмерным отыгрыванием, показывают сильную тенденцию к регрессу к этой ранней фиксации, когда начинают испытывать вину по поводу своего чрезмерного отыгрывания в анализе, влияющего на все их действия в повседневной жизни.

Пациенты, которые отвернулись от своего первого объекта с меньшей враждебностью, занимаются лишь частичным отыгрыванием и показывают себя способными к объектным отношениям, которые Мелани Кляйн описала как характерные для депрессивной позиции. Это показывает направление терапевтической задачи при столкновении с чрезмерным отыгрыванием. Мы должны понимать и анализировать фиксацию пациента на параноидно-шизоидной позиции и параноидные тревоги, связанные с враждебным отворачиванием от первого объекта, а также те защиты, которые мешают нормальной проработке депрессивной позиции. Если нам удается мобилизовать депрессивную тревогу, чувство вины и желание репарации у пациента, он становится более сотрудничающим, и чрезмерное отыгрывание прекращается.

У латентного или хронического шизофренического пациента отыгрывание протекает другим путем, потому что в своем чрезмерном отыгрывании он отходит от состояния спутанности, где не могут быть разделены хорошие и плохие объекты. Это делает работу с отыгрыванием особенно сложной задачей, потому что это такой прогресс в анализе, который несет для пациента угрозу появления острого состояния спутанности и поэтому часто приводит к временной госпитализации или даже к прекращению анализа.

Произошло огромное прояснение психопатологии острого состояния спутанности вследствие обнаружения той роли, которую чрезмерная зависть играет в предотвращении нормального расщепления между хорошим и плохим объектами. Это открыло путь к лучшему пониманию и анализу базисных тревог шизофреника и его защит от них, причем одной из важных его защит является чрезмерное отыгрывание.

 

[1] Rosenfeld H.A. (1964) An Investigation into the need of neurotic and psychotic patients to act out during analysis. In Psychotic States, A psychoanalytical approach. Maresfield Reprints, London 1965 and 1984, pp 200-216.

[2] Я хочу прояснить, что мне приходится определять границы области обсуждения, и что я сосредотачиваю внимание лишь на потребности пациента в отыгрывании. Чрезмерное отыгрывание может также искусственно вызываться вследствие неправильной психоаналитической техники, или аналитиком, который проецирует свои проблемы на пациента, и, таким образом, вынуждает его к отыгрыванию. Как Фенихель, так и Гринэкр утверждали, что часто контрперенос плохо приспособленного аналитика побуждает пациента к чрезмерному отыгрыванию.

[3] Я имею здесь в виду труды доктора Сегал и доктора Биона по этим проблемам.

О журнале

Электронный журнал "Теория и практика психоанализа" - современное научно-аналитическое издание, освещающее широкий спектр вопросов психоанатической теории и практики и публикующее актуальные научные и научно-практические материалы: от статей классиков и уникальных архивных материалов до новейших разработок и исследований. Приглашаем к публикации и сотрудничеству. 


ecpp-journal.ru
Редакция расположена в Ростове-на-Дону
filatov_filipp@mail.ru
 Рабочее время: понедельник-пятница, 10.00 - 19.00